医保甲类乙类报销比例及报销标准的不同

编者按

我国现行职工医保制度已有20多年历史，实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式。

其中，统筹基金主要提供住院、门诊大病和部分慢性病的医疗保障，个人账户主要用于一般的门诊医疗费用支出。这种“统账结合”的制度模式是特定历史时期的产物，有其特殊的历史作用，但也存在不足之处，尤为突出的问题就是“个人账户保门诊小病”局限日益凸显。

当下，共济保障改革势在必行。

国家医保局出台相关规定，要求各地区通过市级统筹为主，建立职工门诊共济保障机制，提高医保在门诊保障方面的能力，减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。

大连市严格贯彻落实国家决策部署，立足本地实际情况，紧密结合群众需求，科学制定具体政策和实施细则，有序推进医保改革。

好政策要有让群众“看得见、摸得着、拿得到”的好落实。近日，市医保局、市卫健委、市民政局、市市场监管局联合推出8项便民惠民措施，更好地保障参保群众获得方便可及的医药服务。

即日起，将围绕这些便民惠民措施推出系列解读，确保广大参保群众吃透、用足政策，充分享受政策红利。

医保改革便民惠民措施系列解读之十二

自今年1月1日起

大连市职工医保门诊共济政策实施以来

职工医保的门诊待遇

打破病种和年龄限制

只要是医保范围内的项目

均可按政策规定享受门诊统筹报

广大群众在为政策利好点赞的同时

也很关注各类药品的报销标准问题

为此

记者专门采访市医保部门有关负责人

通过“一问一答”的形式

教大家明明白白读懂相关内容

▌什么是甲类药品？什么是乙类药品？

▌答：医保药品目录分为甲类和乙类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。

▌甲乙类药品在医保报销上有何不同？

▌答：一般来说，甲类药品费用全额纳入报销范围，按医保规定的比例进行报销，乙类药品需参保人按一定比例个人先承担部分费用（也就是“个人先行自付比例”），剩余的费用再按比例报销。具体来说：

▼ 甲类药品（非集采产品）报销金额=药价×报销比例。

举例：假设一种医保甲类药品，价格10元，报销比例80%，参保人前期累计报销金额已达到起付标准（下同），那么报销金额=10元×80%=8元。也就是说，医保基金报销了8元钱，个人负担2元。

▼ 乙类药品（非集采药品）报销金额=（药价－药价×个人先行自付比例）×报销比例。

举例：假设一种医保乙类药品，价格10元，先行自付比例10%，报销比例为80%，参保人前期累计报销金额已达到起付标准，那么需要个人先承担的费用是10元×10%=1元，报销金额=（10元－1元）×80%=7.2元，报销后个人自付1.8元，加上之前个人先行自付的1元，个人自付费用合计2.8元。

▌为什么有的甲类药品有先行自付比例？

▌答：前述问题“二”中的药品报销政策是针对非集采类产品。参与集采药品中，有经梯度降价医院可挂网采购、但价格高于医保支付标准的非中选品种。此类药品无论甲类还是乙类，都设置了个人先行自付比例。其中，医保甲类药品的先行自付比例为10%；医保乙类药品的先行自付比例为20%；医保谈判抗癌药另行确定先行自付比例调增幅度。