病历书写基本规范

病历不仅为医院医教研服务，更是处理医疗纠纷时的原始证据、医保医疗保险付费时的凭据。病历书写质量不仅是医院加强医疗质量的需要，更是面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

因此，医务人员必须要重视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待，按照卫健委《病历书写基本规范》认真书写好病历。根据卫健委《病历书写基本规范》作如下重点规定：

1、病历书写的医务人员应亲自问诊、查体，客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录病历。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。

7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院执业医师审阅、修改并签名。进修医务人员由医教科根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院长或者授权医教科长签字。

10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。

11、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。

12、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

13、首次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成，日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、侵入性操作的当天和次日，病人出院的前1天或当天应有病程记录。

14、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求），术后48小时内必须有主刀医师查房记录。

15、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

16、转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，待病情稳定后补记）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

17、患者住院时间超过1个月者，由经治医师每月作病情及诊疗情况总结记录（间段小结）。

18、抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后即时完成。

19、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成。